Скачать или смотреть ГЛАВА 298 - Трансплантация легких: Обзор

МЕДИЦИНА ХАРРИСОНА
ГЛАВА 298

Показания и распределение
Трансплантация легких показана при запущенных заболеваниях легких, классифицируемых как обструктивные, легочно-сосудистые, муковисцидоз (МВ) и рестриктивные расстройства. Хотя исторически наиболее распространенным показанием было обструктивное заболевание, система оценки распределения легких (LAS), которая определяет приоритетность кандидатов на основе медицинской срочности и ожидаемой выживаемости после трансплантации, сделала идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) частым показанием. Рекомендации по направлению основаны на специфических для заболевания маркерах, таких как индекс BODE для ХОБЛ, гемодинамические пределы для сосудистых заболеваний и время постановки диагноза ИЛФ.

Противопоказания и оценка. Отбор кандидатов включает взвешивание абсолютных и относительных противопоказаний. Абсолютные противопоказания включают некорригируемую дисфункцию органов (печени, почек, сердца), активное злокачественное новообразование и деформации грудной клетки. К относительным противопоказаниям относятся возраст старше 65 лет, слабость и крайние показатели питания (ИМТ менее 18 или более 35). Специфические резистентные инфекции, такие как Burkholderia cenocepacia у пациентов с муковисцидозом, представляют высокий риск смертности после трансплантации. Также необходимы психосоциальная стабильность и адекватная социальная поддержка.
Управление кандидатами и донорами. Предтрансплантационное ведение сосредоточено на физической реабилитации, оптимизации питания и лечении сопутствующих заболеваний, таких как диабет или легочная гипертензия. Пациенты в критическом состоянии могут быть подготовлены к трансплантации с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Что касается доноров, то «идеальные» критерии (например, возраст менее 55 лет, рентгенограмма без патологий) редко соблюдаются; таким образом, донорский пул был расширен за счет использования донорства после остановки сердца (DCD) и перфузии легких ex vivo (EVLP) для оценки и реабилитации легких с пограничными характеристиками.

Хирургическое вмешательство и послеоперационный уход после трансплантации. Операция на реципиенте может проводиться с использованием торакотомии, разреза типа «раковина моллюска» или срединной стернотомии, с применением или без применения аппарата искусственного кровообращения. Послеоперационный уход требует комплексной иммуносупрессивной терапии, начиная с индукционных препаратов и поддерживающей терапии.

• Ранние осложнения: Первичная дисфункция трансплантата (ПДТ), форма ишемически-реперфузионного повреждения, поражает 10–15% пациентов. Риск инфекции высок, что требует профилактики бактериальных, грибковых и вирусных (особенно ЦМВ) патогенов.

• Долгосрочные результаты: Основным препятствием для долгосрочного выживания является хроническая дисфункция легочного аллотрансплантата (ХДЛТ), которая обычно проявляется в виде облитерирующего бронхиолита или рестриктивного фенотипа. Реципиенты также сталкиваются с хроническими заболеваниями, такими как почечная недостаточность, гипертония и злокачественные новообразования.