실손보험 미지급 증가…“미지급분은 건보에서 받아라?” / KBS 2022.08.17.

[앵커]

실손 보험 들고 계신 분들 많으실 겁니다.

내는 돈이 크게 올라도 보험을 유지하는 이유는 큰 의료비 부담을 덜기 위해선데요.

그런데 최근 보험사들이 '본인부담 상한제'라는 걸 적용해 일부 보험금은 지급하지 않은 사례가 늘고 있어 소비자 불만이 속출하고 있습니다.

김해정 기자가 취재했습니다.

[리포트]

송상섭씨는 최근 심장 수술을 받고 의료비 6백여만 원에 대한 실손 보험금을 청구했습니다.

15년 동안 매달 15만 원가량 납부한 실손 보험에 가입돼 있어섭니다.

하지만 보험사가 지급한 금액은 절반 가량인 3백여만 원.

나머지는 본인부담 상환제에 따라 국민건강보험공단에서 환급될 거라며 주지 않았습니다.

[송상섭/○○ 실손보험 가입자 : "5년 주기로 해서 보험금이 할증이 됩니다. 근데 15년 동안 보험금을 넣은 실손보험인데 더군다나 안 준다고 그러면 황당한 것이죠."]

본인부담 상한제는 소득 수준에 따라 본인부담금을 정하고 초과분은 국민건강보험공단에서 냅니다.

그런데 정작 국민건강보험공단은 송 씨의 소득 수준을 심사한 적도 본인부담금 초과 환급금을 결정한 적도 없습니다.

한마디로 보험사가 미리 추정해 청구액을 주지 않은 겁니다.

[송인숙/팀장/국민건강보험공단 의료비 지원실 : "(2022년 진료분은) 내년 8월 말쯤 확정된다고 보시면 돼요. 본인부담상한제는 건강보험밖에 없는 사업이에요. 다른 데서 (금액을) 정할 수가 없죠."]

한국소비자원은 송 씨처럼 2009년 이전에 계약한 보험약관에는 본인부담상한제 관련 내용이 없는데도 보험사가 보험 지급을 제한해 피해 구제 신청이 해마다 증가하고 있다고 밝혔습니다.

또 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다고 경고했습니다.

KBS 뉴스 김해정입니다.

촬영기자:이승준/영상편집:이두형