사인하면 보험금은 끝?? 의료자문동의서의 진실

혹시 여러분이 보험사에 제출한 의료기록을 검토하는 사람이 의사가 아니라는 거 알고 계셨나요? 그나마 외부자문을 하는 경우나 의사가 검토한다는 것도요?
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이분 영상을 보신 적이 있나요? 지금은 영상을 모두 비공개 처리하셔서 볼수는 없겠지만, 최근 제가 다니는 인터넷 커뮤니티에 이분의 유튜브 영상이 캡쳐되어 돌아다니고 있습니다. 뭔 알고리즘인지 3~4개월마다 한번씩 보고 있네요. 현재는 영상이 없으니 제가 캡쳐본을 읽어 드리겠습니다. 읽기 전에 사용을 허락해주신 '최범의 머니플러스'에 감사드립니다.
그나저나 이 이야기는 맞는 얘기일까요? 얼마 전까지는 맞는 얘기였지만 현재는 아닐 수도 있습니다. 최근 유명 손해보험사 2곳이 의료자문과 관련하여 상반된 결정을 했는데 이 건을 가지고 생각해보죠. 더 살펴보기 전에 좋아요랑 구독 부탁드려도 될까요?
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오늘 얘기하는 내용은 바로 이 '보험금 지급심사'에서 벌어지는 일입니다. 이 과정에서 보험사는 보험금 지급을 위해 피보험자의 병원기록을 열람하게 되고 그 내용이 맞는지 검증하는 과정을 거치게 됩니다. 근데 과거에는 이것조차 하지 못하게 해야 한다는 의견이 있었습니다.
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제 오래된 영상중 '교통사고합의요령, 그걸 믿어?'라는 영상이 있습니다. 오른쪽 위를 클릭하시면 볼 수 있습니다. 화면에 보이는 이 서류에 사인하지 말라는 얘기인데 요즘 이런 말을 하는 사람은 없습니다. 보험사에게 확인도 하지 말고 보험금을 달라는 얘기나 마찬가지니까요. 2009년부터 근 10년동안은 마치 진리인 것처럼 알려져 있었습니다. 하지만 시간이 지나면서 의무기록열람에는 동의해야 한다고 사람들의 생각이 바뀌었죠. 오늘 얘기하는 의료자문동의서도 지금 그런 과정을 거치고 있는것 같습니다.
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보험금의 지급심사는 다음의 3단계 과정을 거칩니다. 일단 내부심사를 합니다. 이 과정에서 검토하는 의사가 있으면 그 사람을 사의(社醫)라고 하는데 여기서는 쉽게 내부자문이라고 하겠습니다. 이 과정에서 보험금이 지급될 수도 있고 그럴때는 2, 3단계를 거칠 필요가 없습니다.
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하지만 내부에서 판단이 어렵다면 2단계로 외부자문을 합니다. 아까 얘기한 의료자문동의서가 이때 필요합니다. 보험사 내부에서 보기 위한 '내부자문' 동의는 보험금 청구시에 이미 받았거든요. 하지만 이걸 외부에 반출하여 '외부자문'을 하기 위해서는 별도의 동의를 얻어야 합니다.
근데 이 내・외부의 자문과 관련하여 최근 대형 손해보험사 2곳이 서로 다른 결정을 했습니다. 한곳은 내부자문을 없애고, 한곳은 여지껏 없던 내부자문을 도입했습니다. 왜 그랬을까요?
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모두 외부자문하는 A보험사 직원의 얘기를 들어보시죠. "예, 예전에는 저희 내부에 사의 선생님이 있어가지고 자문동의 안되는 거 같은 경우는 내부 사의 선생님한테 검토 넣고는 했는데 ... 들어가시는 바람에 장해 평가할 수 있는 방법이 지금 의료 자문 밖엔 없고 만약 의료자문이 안된다 그러면 그냥 동시감정 가는 것 정도 밖에 없을 것 같습니다." 즉, A보험사는 이제 내부자문이 어려워져서 전부 외부자문으로 전환했다는 얘기입니다. 그렇다면 외부자문에 대한 동의를 거부하는 것은 아예 검토를 하지 말라는 얘기가 됩니다.
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반면 최근 내부자문을 새로 도입한 B보험사의 경우를 보시죠. B보험사는 최초에 내부자문을 통해 부지급 통보를 했고, 피보험자가 반발하자 일주일 뒤에 다시 외부자문을 통해 다시 한번 부지급 통보를 했습니다. 근데 일주일만에 또 자문을 받는다는 것이 상식적이지 않습니다. 그래서 최초 내부자문의 내용과 자문의를 공개해달라고 했습니다. 그랬더니 다음과 같이 보험사가 답변했습니다. 길게 되어 있지만 간단히 말해 내부 검토의견이므로 공개할 수 없다는 겁니다. 그리고 묻지도 않았는데 의료법 위반도 아니라고 답하는군요. 제가 B보험사에 대해 끝까지 추궁했던 이유는 과연 의사의 내부자문에 의해 부지급 통보를 한 건지 의심스러웠기 때문입니다. 그냥 결론을 부지급으로 정해놓고 내부자문으로 포장한게 아닌가 싶었거든요.
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해당 내용에 대해 A보험사 직원에게 물어보았습니다.
"어, 보통 보험사에서 의료 검토하는 것은 의료 직원 출신 간호사분들이 검토를 하실건데..."
잘 알려져 있지 않은데 사실 이 내부자문을 하는 보험회사가 별로 없습니다. 보험금을 지급하는 경우에는 문제가 될 일이 없으니 사의가 있는지 없는지 아무도 신경을 쓰지 않으니까요. 그래서 의료지식을 갖춘 간호원 출신들이 판단하는 경우가 많습니다.
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결국 B보험사는 실시했던 내・외부의 의료자문 결과를 모두 공개했습니다. 자, 내부자문하고 외부자문을 비교해보시죠. 내부자문은 보는 것과 같이 2줄이 다입니다. 반면 외부자문은 다음과 같이 A4 4매 분량입니다.
뭔가 이상하지 않나요? 앞서 인트로의 의견대로라면 외부자문을 위한 의료자문동의서에 사인해주지 않고 내부자문만 받는게 유리해야 합니다. 근데 이 경우는 외부자문이 더 유리해보입니다. 내부자문은 도대체 왜 그런 결정을 내렸는지 이유를 알 수 없습니다. 게다가 '수술의 필요성', '적응증/금기증' 같은 내용들은 얼마든지 다른 이유를 추후에 덧붙일 수 있는 모호한 단어입니다. 또한 의학 전문가가 아니더라도 쉽게 쓸 수 있죠. 반면 외부자문은 반박의 자료를 만들 수 있을 만큼 충분한 양에, 어느 병원에서 받아온 것인지도 알 수 있습니다. 이거 정말 외부자문동의서에 사인을 안해주는게 맞는건가요?