병원경영MBA-의료수가체계의 구조이해(22차)

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국내 건강보험 지불제도는 행위별 수가제를 기본으로 한다. 총진료비는 보험 수가(평균 가격)에 행위코드 수, 행위코드의 평균 빈도, 가산율을 곱하여 산출하는데, 단순화 하면 현행 보험 수가는 상대가치 점수에 환산지수를 곱한 것이다.
상대가치 점수제는 행위별 수가제에서 지불 단위가 되는 의료행위를 분류하고, 분류된 행위별 의사가 투입하는 자원(의사 업무량)에 대한 상대 가치(행위별 투입 시간, 강도 등 반영), 행위별 의 사 외 인건비(간호사, 의료기사 등), 장비비, 재료 비, 간접비 등을 반영한 진료비용 상대가치, 위도 상대가치를 합하여 도출한다.

행위상대가치 점수는 의사 업무량, 진료비용, 위험도의 합으로 산출한다(5800여 개의 행위). 기준행위 대비 상대적인 자원 투입량을 기준으로 행위별 점수를 도출하게 된다.

매년 환산지수 계약은 통상 매년 1회씩 조정되는 계수로 1년간 물가 상승 정도, 진료비 증가 정도 등을 반영하여 의원, 병원, 치과, 한의원, 약국, 보건소, 조산소 공급자 대표와 건강보험공단 간 계약을 체결한다.

본장에서는 1. 건강보험의 수가체계 2. 요양급여의 계약방식 3. 수가 개편방안 등에서 소개하였다.

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