El Dr. Modesto nos explica, paso a paso, el algoritmo diagnóstico de las amenorreas... Más información en ...... AULAGINECOLOGIA.COM
AMENORREA. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Consideramos que una paciente tiene amenorrea primaria cuando tiene 16 años y nunca ha tenido la regla, o 14 años y además no ha desarrollado los caracteres sexuales secundarios. De igual manera consideramos amenorrea secundaria cuando han pasado más de 6 meses sin regla.
EL EJE HORMONAL:
Para que se produzcan ciclos ovulatorios con reglas regulares, es necesaria la integridad del eje hipotálamo – hipófisis – ovario – endometrio. (Ver vídeo del ciclo ovárico: • CICLO OVÁRICO: Explicación del ciclo ... )
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
Para establecer un correcto diagnóstico de la amenorrea es muy recomendable seguir un orden estricto para evitar cometer errores diagnósticos.
FASE 0:
Establecer el diagnóstico de amenorrea, explorar la galactorrea (no es suficiente con preguntarlo) y descartar embarazo. Como ya hemos dicho no quiere decir que en la primera consulta no obtengamos otros datos, pero en nuestro esquema diagnóstico, (mental o escrito), no los utilizaremos hasta más adelante.
FASE 1:
Determinación de prolactina, TSH y test de privación de gestágenos.
El HIPOTIROIDISMO es una causa infrecuente de amenorrea, pero restablecer los niveles hormonas tiroideas en la mayoría de los casos devuelve los ciclos menstruales a la normalidad. El aumento de la TSH puede además provocar galactorrea, mediada por un aumento de la prolactina (casi siempre menos de 100 ng/ml). Esta puede tardar unos meses en desaparecer a pesar del tratamiento.
La HIPERPROLACTINEMIA es causa conocida de amenorrea y la estudiaremos, junto con la galactorrea, en un capítulo aparte.
Para el test de gestágeno es muy importante utilizar un compuesto con nula actividad estrogénica, como la progesterona micronizada (300 mg/día), o el acetato de medroxiprogesterona (10 mg/día). Este test busca establecer la competencia de la vía de salida y determinar que los niveles de estrógenos endógenos son suficientes para haber conseguido una proliferación endometrial adecuada.
A los 2-7 días del cese de administración de gestágenos la paciente sangra o no sangra. Si sangra (y la prolactina y la TSH han sido normales) podemos asegurar que el hipotálamo y la hipófisis han funcionan con normalidad y han conseguido estimular a los ovarios para producir estrógenos. Por lo tanto, si el test de gestágenos es positivo podemos afirmar que la causa de la amenorrea es la ANOVULACIÓN, y no será necesario realizar más pruebas.
FASE 2:
Test de estrógeno-gestágeno. Este test busca determinar la integridad del tracto de salida y, por lo tanto, descartar la presencia de algún PROBLEMA ORGÁNICO. Para ello administramos estrógenos (estradiol 2 mg, o estrógeno conjugado 1,25 mg) durante 21 días y añadimos gestágeno los últimos 5-10 días. Si el tracto de salida está íntegro se producirá un sangrado por privación.
FASE 3:
Llegados a este punto sabemos que la paciente no es capaz de aportar niveles suficientes de estrógenos para que el endometrio crezca adecuadamente (y por lo tanto sangre con la deprivación de gestágenos), ya que el test de gestágeno ha sido negativo (y si lo hemos realizado el de estrógeno gestágeno ha sido positivo). Ahora queremos determinar si la causa de este déficit estrogénico es de origen ovárico o central. Para ello realizaremos una determinación de gonadotropinas (FSH y LH).
Si las gonadotropinas están elevadas, podemos afirmar que la causa de la amenorrea es OVÁRICA. Hablaremos más adelante de la amenorrea de origen ovárico, y en estudiaremos el caso concreto del fallo ovárico precoz. También puede haber amenorreas primarias de causa ovárica como las disgenesias gonadales o el Síndrome del ovario resistente.
Si los niveles de gonadotropinas son bajos o incluso normales, la causa de la amenorrea será CENTRAL. En estos casos está indicado realizar una RM cerebral para descartar procesos orgánicos que sean la causa de la amenorrea. Estudiaremos las amenorreas centrales en otro capítulo. La causa más frecuente es lo que denominamos hipogonadismo hipogonadotropo, que puede estar causado por estrés, pérdida de peso rápida, ejercicio físico muy intenso…
Información RESUMIDA para PACIENTES: AUSENCIA de REGLA: • FALTA DE REGLA (PACIENTES): amenorrea...
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