Скачать или смотреть Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz

Aprenda a investigar eventos adversos na prática real, do relato à causa-raiz, utilizando ferramentas como Protocolo de Londres e Diagrama de Ishikawa.

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SuperAção | TV CCIH+
📅 Terça | 03/03
⏰ 20h | Ao vivo no YouTube e Redes Sociais
👩‍🏫 Professora convidada: Enfª. Dionisia Oliveira
🎙️ Moderação: Professor Tadeu Fernandes e Enf. Karine Oliveira
📌 Tema: Investigação de Eventos Adversos na Prática Real: do relato à causa-raiz
🔎 Vamos discutir:
✔️ Como estruturar uma investigação que realmente gera aprendizado
✔️ Diferença entre análise superficial e causa-raiz
✔️ Principais falhas que enfraquecem a investigação de eventos
✔️ Como transformar eventos adversos em melhoria real dos processos
✔️ Interfaces entre NSP, SCIH e liderança assistencial
🎓 Com certificado de participação
✨ Uma amostra da metodologia aplicada nos cursos do Instituto CCIH+
👉 Atualização essencial para quem atua com segurança do paciente, qualidade e prevenção de riscos.

Resumo do Conteúdo
O vídeo apresenta uma aula detalhada ministrada pela enfermeira Dionísia Oliveira sobre a Investigação de Eventos Adversos na Prática Real. A discussão foca na transição de uma análise superficial para uma análise de causa-raiz profunda, essencial para a segurança do paciente e a melhoria contínua dos processos assistenciais.
A palestrante aborda a importância da cultura de segurança não punitiva, onde o foco recai sobre "o que aconteceu" e não sobre "quem errou". São detalhadas metodologias fundamentais como o Protocolo de Londres, os Cinco Porquês, o Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe) e o ciclo PDCA. Além disso, o conteúdo explora a classificação de incidentes (Near Miss, Evento Adverso, Evento Sentinela) e a importância do apoio à "segunda vítima" — o profissional envolvido no evento.

Minutagem Detalhada

Siga abaixo a cronologia completa dos temas discutidos no vídeo:
• [00:29] Abertura e apresentação da programação científica da TV CCIH.
• [01:44] Introdução ao tema: Investigação de eventos adversos na prática real.
• [02:28] Apresentação da convidada: Dionísia Oliveira (Hospital Mãe de Deus).
• [04:35] Pilares dos processos seguros e regulamentações (RDC 36, OMS, Portaria 529).
• [05:37] Conceitos de Cultura de Segurança: foco no processo vs. foco no indivíduo.
• [07:32] Premissas da política de qualidade e transparência na notificação.
• [10:36] Metodologias e a importância do ambiente seguro para o relato.
• [11:45] Cultura de segurança sob a ótica da acreditação JCI (Governança e Liderança).
• [13:28] Panorama global e nacional de eventos adversos (Quedas, Cirurgia, LPP).
• [17:06] Protocolo de Apoio à Segunda Vítima (suporte ao profissional envolvido).
• [19:50] Metodologia Decision Tree para análise de violações intencionais.
• [22:36] Padronização das notificações e tratativas de incidentes.
• [23:31] Ferramentas de notificação (Busca manual, eletrônica e via QR Code).
• [27:36] Notificação para órgãos reguladores (Notivisa) e certificadoras.
• [28:09] Classificação de incidentes: Circunstância notificável, Near Miss e Dano.
• [29:21] Eventos Sentinelas: Definição JCI e atualizações sobre Quedas (Manual 2025).
• [31:36] Classificação do grau de dano segundo a Anvisa (Leve, Moderado, Grave).
• [33:15] Fluxo de tratativa e prazos para investigação (7 a 30 dias).
• [35:37] Fluxograma detalhado da investigação de incidentes.
• [36:28] Ferramentas de análise: Foco no Protocolo de Londres.
• [38:45] Como realizar uma entrevista estruturada de sucesso (5 perguntas-chave).
• [43:21] Estruturação do relatório de investigação e papel dos pareceristas.
• [46:58] Metodologia de Debriefing (PCR e Código Hemorrágico).
• [49:17] Técnica dos "Cinco Porquês" aplicada à administração de medicamentos.
• [51:17] Ciclo PDCA/PDSA aplicado à melhoria de processos na saúde.
• [52:53] Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe) e os 6 fatores contribuintes.
• [58:50] Elaboração do Plano de Ação utilizando a ferramenta 5W2H.
• [01:01:35] Início da sessão de perguntas e respostas (Q&A).
• [01:04:18] Discussão sobre critérios para priorização de ações.
• [01:07:38] Aplicação de ferramentas de qualidade no controle de infecção hospitalar.
• [01:08:18] Responsabilidade pelas investigações em plantões noturnos e finais de semana.
• [01:14:04] O que notificar obrigatoriamente ao Notivisa.
• [01:19:12] Estratégias para lidar com falhas recorrentes e ações de mitigação fortes.
• [01:21:57] Orientações sobre normas da ONA e encerramento.