난소의 경계성 종양, 행동양식 불명의 신생물(D39.1), 일반암 진단비로 지급받기

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난소의 경계성 종양, 행동양식 불명의 신생물(D39.1), 일반암 진단비로 지급받기

안녕하세요
보험금 분쟁의 해결사
손해사정사 김병호입니다.

오늘은 난소에서 발견되는 신생물에 관한 암보험금 분쟁을 살펴보도록 하겠습니다.

만약 여러분이 다음과 같은 진단을 받고도, 암보험에서 경계성 종양 진단비만 지급받으셨다면, 집중하시기 바랍니다.
제가 일반암 진단비를 지급받을 수 있는 방법을 알려드리겠습니다.

난소에서 낭성, 점액성, 장액성 신생물이 발견되면, 일반적으로 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물 D39.1로 진단하게 됩니다.
진단서가 발행되는 발병 부위를 좀더 세부적으로 구분하면,
D39.1은 난소의 경계성 종양
D39.10은 우측 난소의 경계성 종양
D39.11은 좌측 난소의 경계성 종양
D39.19는 상세불명 쪽 난소의 경계성 종양으로 진단서가 발행됩니다.

모든 암보험은 기본적으로 C 코드를 일반암으로 분류하고 있습니다.
물론 D45를 비롯한 여섯 개의 D 코드도 일반암에 포함되지만, 이는 예외적인 경우입니다.
그리고 암보험금이 지급되지 않거나, 일부가 지급되는 양성 종양, 제자리암, 경계성 종양은 D 코드로 분류됩니다.

따라서 D39.1로 대표되는 난소의 신생물 분류는 기본적으로 경계성 종양에 해당합니다.
그런데 이러한 난소의 신생물은 보험을 언제 가입하였는지, 또는 언제 암으로 진단되었는지에 따라, 경계성 종양이 아니라 일반암으로 분류될 수 있는 경우가 있습니다.

먼저 보험 가입 시기와 관련한 쟁점을 살펴 보겠습니다.
모든 보험약관에서 암의 진단기준으로 삼고 있는 한국표준질병 사인분류는 매 5년을 주기로 WHO가 권고하는 국제질병분류와 종양학 국제질병분류의 변경내용을 반영하여 개정되어 왔습니다.
그렇기 때문에 암의 진단기준을 정하고 있는 질병분류는 암보험 가입 시기에 따라 그 기준을 달리하는 경우가 있습니다.
특히 난소에서 발견되는 행동양식 불명 및 미상의 신생물은 2007년까지 모두 일반암으로 분류되고 있다가 2008년 1월 1일부터 적용되는 제5차 개정을 분기점으로 일반암에서 경계성 종양으로 변경된 대표적인 종양입니다.
따라서 보험 가입 시기가 2008년 1월 1일 이전이라면, 난소에서 발견되는 경계성 종양 D39.1은 일반암으로 분류되어야 마땅합니다.
그런데 진단서를 발행하는 산부인과 의사들은 현재 적용되고 있는 최신 질병분류를 기준으로 경계성 종양인 D39.1로 진단서를 발행하고 있기 때문에, 보험사도 이렇게 발행된 진단서만 기준으로 보험금을 지급하고 있어서, 일반암 진단비가 경계성 종양 진단비로 과소 지급되는 분쟁이 발생하게 되는 것입니다.

두 번째는 암의 진단 시기와 관련하여 다툼이 있습니다.
제5차 개정으로 인하여 난소에서 발견되는 종양의 병리학적 행동양식이 경계형 악성(borderline tumor) 또는 낮은 악성 잠재성(borderline malignancy)로 보고되면, 일반암이 아닌 경계성 종양으로 분류되었습니다.
그런데 2021년 1월 1일부터 적용되는 제8차 개정에 이르러, 그동안 난소의 경계성 종양 D39.1로 진단되던 종양의 분류에 변화가 발생하게 되었습니다.
즉 일반암에서 경계성 종양으로 분류가 변경된 2008년 이후에 가입한 암보험이라고 하더라도, 암의 진단 시기가 2021년 1월 1일 이후라면, 새롭게 개정된 질병분류에 따라 난소의 경계성 종양 D39.1이 일반암 C56으로 해석될 여지가 발생하게 된 것입니다.

지금까지 설명드린 난소의 경계성 종양 D39.1과 관련한 암보험금 문제를 정리하면,
최근에 난소의 경계성 종양 D39.1로 진단받고 암보험에서 경계성 종양 진단비만 지급받으셨다면, 보험 가입 시기 또는 진단 시기에 따라 일반암으로 보험금을 지급받을 수도 있으므로 반드시 보험금이 제대로 지급되었는지를 한번더 확인하시기 바랍니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

만약 여러분이 지금까지 설명드린 경우에 해당한다면, 반드시 암보험 전문 손해사정사와 상담하시기 바랍니다. 당신이 잃어버린 보험금을 찾을 수도 있습니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.
라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.
감사합니다.

다음 시간에 더욱 유익한 보험 정보로 찾아 뵙겠습니다.