"¡ Descubre el impacto del Protocolo de Londres y las claves de análisis de eventos adversos"🕵️‍♂️💥"

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En el Análisis de eventos Adversos, es recomendable que comprendamos, que un Evento adverso es el daño que afecta el paciente y su familia, la confianza del personal de Salud y Gestión de la calidad de la Institución de Salud, que al final son la consecuencia de un sinnúmero de fallas que logran fracturar la columna vertebral de un proceso.

Existen muchos sistemas de análisis de eventos adversos, que en común comparten el hecho de ser metodologías reactivas, que inician desde que se produce los eventos adversos o un incidente, terminando en una toma de decisiones que a futuro se espera que su aparición disminuya.

Pero entre ese inicio y ese final, se teje en medio de ellos, unas valiosas actividades que requiere de parte de los involucrados en el análisis, de mucho conocimiento, como lo son: la taxonomía, la metodología aplicar, el sistema de notificación, las instancias donde se lleva a cabo el análisis (comités), la investigación y las acciones de mejora, lugar donde ocurrió, si es nuevo o se repitió, si es grave o no, que lo causo.

De tal manera que, de estos análisis, se puedan nutrir los indicadores, realizar comparaciones mensuales, tendencias y que logremos la disminución de los eventos adversos e incidentes presentados.
Que a pesar de ser metodologías reactivas es de suma importancia porque nos van ayudar a impactar en el daño, para que sea menor y de esta manera podemos disminuir la estancia hospitalaria, los costos en la atención, demandas, sanciones, etc., y no se vuelva a repetir en el mismo paciente u otro.

TAXONOMÍA. La taxonomía es muy importante y debemos encaminar esfuerzos como institución para capacitar a todo el personal, no solo que sea aprendido por algunas personas de la dirección, sino de todos los niveles de la institución, porque de la taxonomía se sabe poco en los servicios o áreas y si en los servicios no conocemos de taxonomía, van a desconocer que se debe reportar, esto puede impactar en la cultura de reporte.

Entre la taxonomía más importante, tenemos:

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSOS. Es la actividad más trascendental, porque nos va a permitir la recolección de datos sobre los eventos adversos e incidentes, donde se mide el nivel de la cultura de seguridad en el reporte, este reporte puede ser manual o sistematizado, serán anónimos para garantizar la confianza entre las personas que reportan, no contendrá el nombre del paciente, solo su número de identificación institucional y se debe garantizar la confidencialidad y su custodia, debido que estos registros se consideran anexos de la historia clínica.

METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS. Existen muchas metodologías de análisis de eventos adversos, en su mayoría tienen el mismo objetivo de encontrar las causas que originaron el evento adverso o el incidente y por lo general siguen los mismos pasos, pero lo importante, independiente de la metodología utilizada para analizar los eventos adversos es hallar las causas de su origen.


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