Скачать или смотреть 主治医にどれくらい期待してる？精神科医が解説します。

こんばんは。精神科医の芳賀高浩でございます。今日はですね、「皆さんは精神科の先生に、どれくらい期待して、どんな付き合い方をしていますか？」という話をしてみたいと思います。よろしくお願いいたします。

この話をしようと思ったきっかけは、視聴者さんとチャットでやり取りしている中で、「私は主治医とこの程度の距離感です」「私はこれくらい先生に預けています」という感覚が、人によって本当にバラバラだと気づいたからなんです。言われてみれば、私は精神科医の立場ですけれど、患者さんを見ていると、私の中では結構フラットなんですよね。物分かりがいい患者さんが“かわいい”とか、言うことを聞いてくれない患者さんが“憎い”とか、そういう優劣は基本ありません。みんな、私のところに通ってくれる、いわばファミリーみたいなものだと考えています。

もちろん、患者さんから何か頂くと嬉しいです。年末年始にお菓子をくださる方もいれば、作業所で作った野菜を持ってきてくださる方もいます。私は変に潔癖なところがあって、人が作った手作りのお菓子や料理は正直あまり食べられないんですけど、作業所の野菜はね、これが不思議と刺さるんですよ。謎の野菜をいっぱいくださるんですけど、野菜に詳しくない私は「これ何だろう」と思いながらも、すごく嬉しい。一般論として患者さんから物を受け取らない、という原則はありますが、作業所で作った野菜を受け取らないのも、それはそれで何か違う気がする。詫び寂びじゃないですけど、そこは頂いてもいいんじゃないかと思うことがあります。とはいえ、頂いたからといって、その方を忖度したり、診療に余計なエネルギーをかけたりはしません。私から見たら、患者さんは基本フラットです。

一方で、患者さん側は、精神科の先生にどれくらい委ねているかが本当に違うんだろうなと思います。例えば「薬だけもらいに来ています」という方もいるでしょう。睡眠薬や向精神薬は薬局で同じ値段で買えるわけではないから、仕方なくクリニックに通っている。会話は別に要らない。薬のことは薬剤師さんに聞いた方が詳しい。精神科医には何も期待していない。そういうスタンスの方も、実際いらっしゃいます。逆に、診察室ではあまり会話しないのに、心の一番大きい部分をドンと委ねていて、主治医が変わるだけで大きく崩れてしまう方もいる。両極端、あるんですよね。

まず「全然委ねていない」側から話します。私はそれはもったいないし、危険でもあると思っています。なぜかというと、精神科医はプロだからです。診察って、単に薬を処方する場ではなくて、症状の見立て、薬の選択、飲み方の調整、副作用の拾い上げ、生活リズムの整え方、再発の兆候の見分け方、危ない時の動き方まで、まとめて“設計図”を作る場なんですよ。薬だけ受け取って帰る、というのは、プロの設計図を見ずに材料だけ買って帰るようなものです。質問していいんです。「この薬は何を狙っているのか」「いつ効いてくるのか」「眠気が出たらどうするのか」「飲み忘れた時は？」「やめたい時はどう減らすのか」「連絡が必要な危険サインは何か」。こういうことを一度整理して聞いておくと、治療は安定します。

ここでちょっと不動産の例え話をしますね。世田谷のこの辺の土地を買いたい、と決めて調べ始めると、相場や過去の取引、周辺事情にどんどん詳しくなる。場合によっては、地元の不動産屋さんよりも「世田谷3丁目」だけは詳しくなるかもしれない。でも不動産屋さんは不動産取引全般のプロです。契約、リスク、地盤、法的な落とし穴、将来の価値、そういうものを何百、何千と見てきている。ピンポイントの地域事情はあなたの方が詳しくても、全体の勘所はプロの方が圧倒的に持っています。

私も昔、尖っていた頃がありましてね。「不動産屋さんなんて、自分より頭が回らないだろう。自分で調べて判断した方が賢い」みたいな態度で行ったことがあるんです。で、失敗しました。後から「あ、この土地にはこういう条件があった」「これはプロなら最初から知っていたはずだ」ということが出てくる。不動産屋さんが全員、こちらの幸せを我が事のように考えてくれるわけではない。でも、こちらの態度が「どうせお前ら素人だろ」と透けて見えたら、向こうだって最低限の仕事しかしませんよね。

これは精神科でも似ています。精神の不調を抱えていると、どれだけ元々優秀な方でも、病気や治療については経験が不足しがちです。自分の体調は自分が一番詳しい、というのは一面では正しい。でも、その“詳しさ”が、医学的な基礎知識や訓練に裏打ちされたものではないまま突き進むのは危険です。だからこそ、「私は素人です。1から教えてください。全部は無理でも、先生の言うことをできるだけ取り入れる努力をします。助けてください」というスタンスで、ラポールや信頼関係を築いていく方が、結果として治療がうまくいきやすい。逆に「先生は信用していない。薬だけ。説明は要らない。薬のことは薬剤師に聞く」だと、精神科医が本気を出す、というスイッチが入りにくい。責任感や治療同盟が育ちにくいんです。誤解しないでほしいのは、へこへこしろという話ではないんですよ。エネルギーがない時に無理に愛想良くしろということでもない。ただ、「助けてほしい」という姿勢は、相手に伝わります。伝わった時に、プロはやっぱり力を出しやすいんです。診察時間が短くても、「大事なポイントを一緒に押さえたい」という姿勢があると、医者側も要点を拾いやすくなるんですよね。

そしてもう一つの極端、「委ねすぎる」ケースの話です。主治医が変わったり、クリニックを辞めたり、何らかの事情で通えなくなった時に、どれくらいショックを受けるか。ショックなのは当然です。めんどくさいし大変だし、嫌だな、くらいは普通です。怒りが出ることもあるでしょう。でも、その怒りや喪失感は、できれば2週間くらいで収まってほしい。なぜなら、治療同盟は尊いけれど、根っこは“治療のための関係”であって、人生を丸ごと背負ってもらう関係ではないからです。距離が近づきすぎると、治療の判断がぶれたり、境界線が曖昧になって、長期的にうまくいかなくなることが多い。

ところが、「主治医がいないと生きていけない」「先生がいなくなったら人生が真っ暗だ」という状態が長く続く場合、そこには“主治医と患者”以上の関係を求めてしまっている可能性があります。患者さん側が求めてしまうこともあるし、未熟な医療者がそれを嬉しがって巻き込まれることもある。看護師さんで「この患者さんは私じゃないとダメなんで」と誇らしげに言う人、いるんですよ。あれはおかしい。特別な関係になっちゃってる、というサインです。男女関係という意味ではなく、依存と特別扱いの構図ができている。

精神科では、いわゆる転移が起きます。患者さんが「今までの医者は最悪だった。でも先生なら言うことが聞けます」と言ってくる。こちらも嬉しいは嬉しいし、治療の立ち上げでは、その好意を“利用してでも”生活を整えてもらう、断酒してもらう、ということはあります。でも大事なのは、早々にフラットな関係に戻すことです。目安としては短くて3か月、長くても1年以内には「この先生は熱心だけど、別に他の先生でも大丈夫だな」という感覚に着地させたい。やり方は単純で、こちらが特別扱いしないこと。患者さんの病状は覚えていても、プライベートな“記念日”だとか、恋人みたいな忠誠心を求めるようなことには乗らない。「そんなの分かりません」と淡々と返す。鏡みたいなもので、こちらが反射を返し続けると、相手の特別視は薄れていきます。ASD傾向が強かったり、境界性パーソナリティ傾向があったりすると時間がかかることもありますが、それでも枠組みを崩さないことが大事です。

なぜ特別な思い入れが危険か。結局、標準医療が崩れるからです。治療は、教科書、ガイドライン、そして論文に基づきます。教科書は改訂に時間がかかるし、ガイドラインも毎年変わるわけではない。最新知見は論文で補う。それでも「正しい治療」は大枠では変わりません。違いが出るのは、患者さんが腑に落ちる形で伝えられるか、というコミュニケーションの部分です。だから「私は特別にトラウマを治せます」「対話だけで統合失調症を治せます」みたいな主張が本当なら、とっくに教科書やガイドラインに載っています。載っていないなら、少なくとも“特別扱い”の根拠にはしにくい。むしろ“特別感”で引きつける医療は、依存を強める危険がある。

特別な関係が長く続くと、ガラパゴス化します。標準から逸れた“独自ルール”の治療になり、他の医者が引き継げなくなる。患者さんは「この先生じゃないと無理」となり、結果として将来困るのは患者さんです。主治医が50歳で患者さんが20歳なら、20年以内に廃業だってあり得る。必ず別れは来る。だからこそ、こちらも患者さんを「誰が見ても大丈夫な状態」に育てていかなきゃいけない。医療者が「俺がいないとこの患者は死んでる」なんて言い出すのは最悪です。患者さんを自己実現の道具にしているだけです。

もし既に依存が強いと感じるなら、対策はあります。ひとつは、別の医者に一度かかってみること。いわゆるセカンドオピニオンですね。そこで主治医の良さも悪さも客観視できる。もう一つは、荒っぽいですけど、主治医を神格化しないために「主治医だって人間だ」と思えるポイントを意識して探すこと。そして「もし主治医が変わったら、自分は具体的にどう動くか」をプランにしておくこと。就活みたいなものです。死が怖いなら“死んだらどうするか”を準備すると不安が和らぐ、と言われますよね。同じで、主治医がいなくなったらどうしよう、ではなく、いなくなったらこうする、を考えることが依存の予防になります。電話する先、近隣の候補、紹介状の依頼、薬の継続手段、緊急時の受診先。こういうのを一度書き出しておくだけでも、心は落ち着きます。

今日は「精神科の先生にどれくらい期待して、どう付き合うか」という話をしました。期待しなさすぎるのも良くないし、重たすぎる結びつきも良くない。何事も真ん中が大事、ということですね。主治医との関係は本当に大事です。だからこそ、距離感を一度、点検してみてください。今日の話が、主治医との関係を少し整えるきっかけになれば幸いです。

最後にお知らせです。『私の中の希死念慮ちゃん』という本がございます。ありがたいことに、Amazonの精神医学カテゴリーで1位から10位の間を、細々とコツコツ生き残っております。死にたい気持ちを抱えている方、生きるのが辛いなと思ってしまう方に、適切に届いていってほしいと願っている本です。もし周りにそういう方がいらっしゃったら、手に取っていただけると嬉しいです。

精神科医の芳賀高浩でございました。明日もまたお会いしましょう。それでは、さよなら。