(Advertencia: CONTIENE IMÁGENES EXPLICITAS DE CIRUGÍAS).
El proceso de la entrada en laparoscopia es uno de los momentos más importantes, ya que la mitad de las complicaciones de la cirugía laparoscópica se producen aquí. El Dr. Modesto nos explica entrada con aguja de Veress, Hasson y visión directa.
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ENTRADA EN LAPAROSCOPIA
Es muy importante conocer las distintas técnicas de entrada en laparoscopia, ya que la mitad de las complicaciones quirúrgicas se producen en este momento. Ninguna de las técnicas ha demostrado reducir la tasa de complicaciones mayores. Por lo tanto, la elección de la técnica de entrada dependerá sobre todo de la experiencia del cirujano en cada una de las técnicas.
PRIMER TRÓCAR
A la hora de colocar el primer trócar existen varias técnicas. Este paso es el más complicado, ya que exige que demos algunos pasos “a ciegas” y es, por lo tanto, en el que se producen más complicaciones. Para colocar el primer trócar exiten varias técnicas que describiremos a continuación:
- Aguja de Veress
- Entrada directa
- Técnica de Hasson (o laparoscopia “abierta”)
AGUJA DE VERESS
La aguja de Veress es una aguja con un émbolo en su extremo que se retrae al aumento de presión. Al entrar en cavidad abdominal reaparece este émbolo romo evitando así dañar las estructuras intracavitarias. Es importante comprobar, sobre todo si la Veress es reutilizable, que el émbolo funciona correctamente.
ENTRADA DIRECTA
Aunque no se han demostrado diferencias estadísticamente significativas, parece que la entrada con visión directa tiene menor tasa de complicaciones menores, tiene menor tasa de fallos en la entrada y reduce el tiempo de este procedimiento. Igual que al colocar la aguja de Veress es muy importante no haber colocado ya a la paciente en Trendelemburg. Hay que tener cudidado al realizar la incisión con el visturí porque en pacientes delgadas es posible provocar una lesión inesitinal.
TÉCNICA DE HASSON
La técnica de Hasson es, realmente, una minilaparotomía. Aunque es la técnica que más tiempo requiere, es la que menos fallos en la entrada tiene. También parece que reduce la tasa de lesión en los grandes vasos y facilita reconocimiento precoz de lesiones intestinales, (lo cual es enormemente importante en el pronóstico, ya que una lesión intestinal puede llegar a ser mortal si su diagnóstico se dilata en el tiempo). Además, como nos permite fiar la fascia al entrar, nos facilitará el cierre de la misma al finalizar la cirugía.
TRÓCARES SECUNDARIOS
La colocación de los trócares secundarios es muy importante a la hora de mejorar la ergonomía y facilitar la cirugía. Para poder tirangular, deberán estar suficientemente separados, pero no demasiado, en aras de minimizar el cansancio del cirujano. Cuanto más delgada es la paciente más cerca podremos colocar los trócares. Comentaremos mejor la colocación de los trócares en el tema de “ergonomía”, pero como norma general colocaremos uno soprapúbico y dos en ambas fosas iliacas. Es importante que el trócar suprapúbico se sitúe a más de 8 cm del trocar óptico para evitar molestarnos con la cámara. También es deseable que el trócar suprapúbico esté más alto que el de la FII para mejorar la ergonomía
COMPLICACIONES
La mitad de las complicaciones en laparoscopia se producen en la entrada. El riesgo aumenta mucho si realizamos más de 3 intentos. Podemos diferenciar complicaciones mayores y menores:
- Mayores: Lesión vascular menos que 1/1.000 pacientes. Lesión digestiva 1´8/1.000 pacientes.
- Menores: enfisema, lesión del epiplón, fallo en la entrada, eventración en sitio del trócar…
El riesgo de adherencias y, por lo tanto, aumenta mucho en pacientes con cirugía abdominal previa: Phannenstiel 20%, incisión media casi 50%.
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