DHINGRA ЛОР, ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ГЛАВА 11
Холестеатома: определение и происхождение. Холестеатома клинически определяется как «кожа в неправильном месте», а именно наличие ороговевающего плоского эпителия в среднем ухе или сосцевидном отростке – областях, обычно выстланных различным слизистым эпителием. Структурно она состоит из матрикса плоского эпителия и центральной массы кератиновых обломков. Происхождение холестеатомы объясняется несколькими теориями: наличием врожденных клеточных остатков, инвагинацией барабанной перепонки (теория Виттмаака), базальноклеточной гиперплазией (теория Руэди), прорастанием эпителия через перфорацию (теория Хабермана) или плоскоклеточной метаплазией слизистой оболочки среднего уха (теория Сада). Холестеатомы подразделяются на три типа:
1. Врожденные: возникают из эмбриональных клеток, оставшихся за неповрежденной барабанной перепонкой.
2. Первично приобретенные: развиваются без предшествующего среднего отита, часто из-за образования ретракционных карманов в расслабленной части среднего уха из-за отрицательного давления в аттике.
3. Вторично приобретенные: возникают из-за ранее существовавшей перфорации в натянутой части среднего уха, что часто способствует миграции плоскоклеточного эпителия из наружного слухового прохода.
После образования холестеатома разрастается и разрушает окружающую костную ткань под действием ферментов (коллагеназы и кислой фосфатазы).
Хронический гнойный средний отит (ХГСО). ХГСО — это длительно текущая инфекция, характеризующаяся выделениями из уха и постоянной перфорацией. Клинически выделяют два типа заболевания в зависимости от риска и патологии:
1. Туботимпанальный (безопасный/доброкачественный) тип. Этот тип поражает передненижнюю часть среднего уха и обычно является следствием острого среднего отита в детстве или восходящих инфекций. Характеризуется центральной перфорацией и обильными слизистыми выделениями без запаха. Слизистая оболочка среднего уха может быть отёчной или с бледными полипами, но костной эрозии нет. Осложнения редки, а потеря слуха, как правило, лёгкая или умеренная, кондуктивная. Лечение включает в себя туалет уха, ушные капли с антибиотиками (иногда со стероидами) и системную антибиотикотерапию при обострениях. Хирургическая реконструкция (мирингопластика) проводится для восстановления слуха и закрытия перфорации после того, как ухо станет сухим. 2. Аттико-антральный (небезопасный/опасный) тип. Этот тип поражает задневерхнюю щель (аттик и сосцевидный отросток) и связан с разрушающими костную ткань процессами, такими как холестеатома или остеит. Признаки включают скудные, зловонные выделения и перфорации аттика или краев. Заболевание часто начинается с ретракционных карманов, которые развиваются через четыре стадии: от лёгкой ретракции до ателектаза среднего уха и, наконец, адгезивного среднего отита.
Этот тип называют «небезопасным», поскольку он несёт высокий риск осложнений, связанных с деструкцией костной ткани, включая некроз слуховых косточек, паралич лицевого нерва, лабиринтит и внутричерепные абсцессы. Интересно, что пациент может быть «холестеатомным слухом», когда холестеатомная масса перекрывает щель между разрушенными слуховыми косточками, сохраняя звукопроведение до её удаления. Диагностика и оценка. Микроскопическое исследование крайне важно для выявления скрытых ретракционных карманов, грануляций или врастания эпителия. КТ височной кости предпочтительнее рентгенографии для оценки деструкции кости и степени поражения. Такие признаки, как головокружение, постоянная головная боль, слабость лицевых мышц или лихорадка, указывают на надвигающиеся осложнения, требующие срочного вмешательства.
Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство является основой лечения аттико-антральных заболеваний, его главная цель — обеспечить безопасность уха, а второстепенная — сохранить слух. Используются два основных хирургических подхода:
• Уменьшение толщины стенки канала (CWD): оставляет полость сосцевидного отростка открытой для наружного слухового прохода. Эта процедура имеет низкую частоту рецидивов, но оставляет полость, требующую периодической очистки и соблюдения правил гигиены.
• Увеличение толщины стенки канала (CWU): сохраняет заднюю стенку слухового прохода, поддерживая нормальную анатомию и облегчая установку слухового аппарата. Однако это сопряжено с повышенным риском развития остаточной холестеатомы, что часто требует повторного хирургического вмешательства. Специфические формы среднего отита
• Туберкулезный средний отит: характеризуется безболезненными выделениями, множественными перфорациями, которые могут сливаться, и тяжелой потерей слуха, несоразмерной симптоматике. Часто сочетается с туберкулезом легких.
• Сифилитический средний отит: редкое заболевание, вызывающее глубокую сенсоневральную потерю слуха и головокружение из-за проникновения спирохет во внутреннее ухо.
Аналогия: Чтобы понять разницу между двумя типами ХГС, представьте себе дом, пострадавший от воды. Туботимпанит (безопасный тип) похож на...
Информация по комментариям в разработке