소견서 속인 손해사정인…없는 약관 적용한 보험사 / KBS 2021.05.22.

교통사고를 당해 다치면 가입하신 보험에 따라 보험금을 청구하실 텐데요. 이때 보험사는 ​의료자문을 받고 최종적으로 보험금을 결정합니다. 그런데 사실과 다른 의료자문 결과에다가, 없는 약관까지 적용해 보험금을 삭감한 곳이 있습니다. 보험업계 1위, 삼성화재 얘긴데요. 백상현 기자가 취재했습니다.

[리포트]

지난해 운전을 하다 사고를 당한 서 모 씨, 병원 진단 결과 허리에 영구적인 장해가 생겼다는 판정을 받았습니다.

병명은 '추간판 탈출증' 이른바 디스크였습니다.

삼성화재에 종합보험을 든 서 씨는 보험금을 청구했습니다.

그러자 돌아온 답변은 영구장해가 아니라는 것이었습니다.

협력사 손해사정인이 "회사가 의료자문을 받은 결과 다른 판정이 나왔다"고 말한 겁니다.

[서○○/삼성화재 가입자 : "(손해사정인이) 영구장해가 아닌 한시장해 소견이 나온 것 같다. 제가 예전 다른 보험사에서는 한시장해로 50%를 받은 게 있으니 담당자에게 얘기를 해주겠다."]

이 말을 믿은 서 씨는 확인서까지 쓴 뒤 청구한 보험금의 절반인 50만 원만 받았습니다.

그런데 서 씨가 직접 의료자문서를 구해서 봤더니 내용은 전혀 달랐습니다.

서 씨의 부상이 영구적인 게 맞으며 지급률 10%로 신청된 보험금을 전액 지급하라는 소견이었습니다.

삼성화재 측은 의료자문을 더 받으면 '한시장해' 판정이 나올 수도 있다는 점을 손해사정인이 설명하는 과정에 오해가 있었다고 해명했습니다.

하지만 지급 보험금을 최종심사해 결정하는 삼성화재 측은 잘못을 바로잡지 않았습니다.

오히려 사고 기여도 약관을 따져 보험금을 최종 삭감했습니다.

알고 보니 이 마저도 서 씨가 가입한 보험에는 없는 약관이었습니다.

삼성화재 측은 "담당 직원의 실수였다"며 "피보험자가 문제를 제기한 즉시 보험금을 추가 지급했다"고 밝혔습니다.

KBS 뉴스 백상현입니다.

촬영기자:신유상

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