자궁경부 이형성증(N87.1), CIN2, 유사암(제자리암/상피내암) 암보험금 지급받기

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자궁경부 이형성(N871), CIN2, 유사암(제자리암/상피내암) 암보험금 지급받기

안녕하세요
보험금 분쟁의 해결사
손해사정사 김병호입니다.

오늘은 자궁경부암 검사에서 확인되는 이상소견 중 자궁경부 이형성증. 질병분류 N87.1로 진단받고도 제자리암 보험금을 지급받은 사례를 살펴보도록 하겠습니다.

부산에 거주하는 A는 자궁경부암 검사에서 CIN2가 확인되어 원추절제술을 시행받았습니다.

수술 이후에 보고된 조직검사결과는 High grade squamous intraepithelial lesion(HSIL); CIN2, Moderate dysplasia)로 기재되어 있었습니다.

담당 의사는 이러한 조직검사결과를 토대로 A에게 “중등도의 자궁경부 이형성[CIN2], (질병분류 N87.1)”로 기재된 진단서를 발행하였고, A는 이러한 진단서를 제출하고 질병수술비 등의 보험금을 지급받았습니다.

그런데 최근에 담당 설계사가 CIN2도 제자리암으로 진단비를 받을 수도 있다는 말을 들었다고 하면서, A에게 손해사정사와 상담을 한번 해보라고 조언하였습니다.

A와 상담한 손해사정사들은 보험금 청구는 가능할 것 같다고 하면서도, 구체적인 해결방법까지 제시하지는 않았습니다.

결국 A는 블로그와 YouTube를 검색하게 되었고, 자궁경부 이형성증으로 진단받고도 제자리암 진단비를 지급받은 사례가 있다는 라온손사에게 상담을 요청하게 되었습니다.

라온손사는 A로부터 진단서, 조직병리검사 결과지, 보험증권 등의 자료를 받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A가 원추절제술을 받은 이후에 작성된 조직병리보고서에는 HSIL / CIN2로 보고되어 있었습니다.

일반적으로 자궁경부의 이형성은 자궁경부의 편평상피세포가 비정상적인 변화를 보이는 것을 말하는데, 이러한 자궁경부 이형성은 그 정도에 따라 경도(mild), 중등도(moderate), 고도(severe) 이형성으로 구분되고, 경도의 이형성은 CIN1, 중등도의 이형성은 CIN2, 고도의 이형성은 CIN3로 분류하고 있습니다.

자궁경부암 검사에서 CIN2로 보고되면 중등도의 자궁경부 이형성(N87.1)로 진단하게 되는데, 아쉽게도 N 코드는 제자리암 또는 상피내암 진단비의 지급대상으로 분류되지는 않습니다.

암보험에서 암의 진단기준으로 삼고 있는 한국표준질병·사인분류의 신생물 분류기준에 따르면, 아쉽게도 CIN3만 제자리암으로 분류하고 있을 뿐입니다.

그렇지만 라온손사는 WHO의 분류기준에 따르면, A의 병변이 비록 CIN2에 해당한다고 하더라도, 질병분류는 N87.1이 아니고 제자리암에 해당하는 D06으로 진단되어야 한다고 판단하였습니다.

라온손사는 이러한 주장을 입증할 수 있는 손해사정서와 증거자료를 첨부하여 재심사를 요청하였습니다.

그러자 보상담당자는 라온손사가 주장하는 병리학적 진단기준에 관하여 대학병원의 의료자문을 요청하였고, 회신된 의료자문 결과는 라온손사가 주장한 바와 같이 CIN2도 제자리암에 해당한다고 회신됨에 따라 A는 제자리암 진단비와 수술비 전액을 지급받을 수 있었습니다.

A는 일반 질병에 해당하는 N871 코드로 진단받았지만 제자리암에 해당하는 D 코드로 진단서를 변경하는 절차 없이 제자리암 진단비 전액을 지급받았습니다.

현재 적용되고 있는 한국표준질병사인분류에서 자궁경부 이형성은 CIN3만이 제자리암에 해당한다고 분류하고 있지만, 이 사건의 경우와 같이 CIN2도 제자리암에 해당할 수 있습니다.

만약 A와 같이 자궁경부 이형성증(N87.1) / CIN2로 진단받고도, 제자리암 보험금 청구가 거절되었다면 반드시 보험 전문가와 상담하시기 바랍니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.
라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.
감사합니다.