【呼吸器教學】呼吸器Order怎麼開？呼吸器螢幕上的線跟參數怎麼看？病人插管前的氧氣治療選擇！Mechanical ventilation機械通氣！呼吸器常見的模式與基礎參數！善良的路障

Mechanical ventilation機械通氣，臨床上常說的插管用呼吸器。不管是呼吸器的醫囑、基礎參數、還有機器螢幕上顯示的線條跟按鈕。都是臨床醫學生或年輕醫師比較不熟的東西。畢竟剛進醫院，有插過管就很厲害了。哪知道插管之後的那麼多東西。影片會先跟大家討論哪些病人需要插管以及插管的時機，在插管前可以用哪些方式保住病人的血氧。接著，呼吸器的總攬，先介紹最常用的六種模式及其縮寫，這樣大家以後就不會霧裡看花。從最常見的AC MODE下去解講常用的參數設定，以及發生機器警報時該如何處理。最後就是討論如何依照病人的ABG來調整參數。

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以下是時間軸，大家可以點去看自己想看的地方
0:00 插管的病人
0:30 插管時機與適應症
3:02 善良的路障
3:31 呼吸器 基本概念
7:57 開order
9:40 機器畫面
13:07 調整參數
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想了解呼吸器
要從基本元素下去看

首先 呼吸器的控制
Volume control是最常用的
控制每次打的容積，壓力則相對應改變
Pressure control
控制每次打的壓力，容積則相對應改變

再來，呼吸器的引動
是由誰決定呼吸循環的開始？
時間決定的話
時間一到，就開始進行換氣
病人決定的話
機器感應到病人準備開始呼吸 就會啟動呼吸循環

接著看 呼吸器的傳送模式 就不會那麼難懂了
先分持續或間歇
CMV指持續的強制通氣
IPPV指間歇正壓通氣
差別在於由機器發起的

再分引動的方式
CMV裡面包括
A/C模式跟CMV

CMV模式下 是時間決定引動
我們設定機器一分鐘要進行幾次呼吸循環
不管病人有沒有自己呼吸
機器打的次數是固定的
通常麻醉或完全失去意識的病人會用CMV

A/C模式 則是先由病人引動
但我們還是會設一個呼吸次數的下限
假設是一分鐘12次
如果病人自己可以呼吸道12次以上
就由病人發起呼吸循環
但如果病人換氣太慢或沒有呼吸了
機器也會強制打到每分鐘12次
A/C模式是臨床上最常使用的模式

間歇正壓通氣IPPV
用想的大概可以知道
這是用在情況沒有那麼危急的病人
從引動方式上也分成兩種

IMV模式 有點像時間間隔加長的CMV
時間到了就會由機器發起一個呼吸循環
可能是每10秒一次
中間的時間就是給病人自己練習呼吸

SIMV 就是有同步的IMV模式
全程都是由病人發起呼吸
但機器會在相隔一段時間的呼吸循環中
給予正壓通氣
加大呼吸的深度

這四種傳送模式 不管持續還是間歇
都可以選擇是Volume control 還是 Pressure control
當然Volume control 使用上還是多一點

最後 當病人更進步 可以脫離呼吸器的時候
要開始訓練病人的自發性呼吸
有CPAP跟PSV兩種
差別在於
CPAP給固定的呼吸道正壓
PSV 則會感應病人呼吸時才給予正壓幫助

以上6種是臨床上比較常見的呼吸器模式設定
這樣以後看到縮寫大家就知道了

A/C mode臨床上最常用
一般是Volume control

所以我們會先給機器設定一次要打的Tidal Volume
正常人可以用體重乘以8來計算
差不多落在500-600之間
同時設定呼吸速率
每分鐘12下
如果病人呼吸太慢
起碼機器會維持這個速率
那有了Tidal Volume跟Respiratory rate
一分鐘的通氣量也就定下來了
這樣的好處是可以控制病人固定的呼吸量

但壓力則不固定
會有壓力過高的問題
所以機器上會顯示壓力條
上面的壓力讀數會隨著呼吸循環變化
同時我們會在壓力條上設定壓力警報

那為什麼會有壓力過大的問題呢
可以了解一下肺的順應性
Compliance會決定每單位壓力變化與容積之間的關係

容積固定的情況下
如果肺的順應性很好
少許的壓力改變就可以打進設定的容積

但如果是順應性很差的肺
或者病人呼吸道阻力很大
打出去的壓力就需要很大

會增加barotrauma的風險
也就是對肺泡造成機械性傷害

再來看 Pressure control
如果你A/C懂了 這個就簡單了
 
首先 我們設定一個通氣時固定的壓力
通常是15mmHg上下
好處是控制每次打出去的壓力

可以避免barotrauma的發生
主要用在ARDS患者

但控制壓力
容積會產生相對應的變化

一樣看到肺的順應性

如果順應性太差
固定壓力下 容積會不足

兩種常見的呼吸器模式看完
再來要學怎麼開呼吸器的order

第一步 選通氣模式
這裡選最常見的A/C

第二步 設定四個常見的參數

包括
Tidal Volume、Respiratory rate、FiO2跟PEEP

Tidal Volume 潮氣容積
一般人用體重乘以6-8
ARDS的病人要設定低一點
避免肺泡過度擴張造成發炎
用體重乘以4-6

Respiratory rate呼吸速率
沒有特殊要求的話
可以設每分鐘12-14下
跟正常人一樣

FiO2氧氣濃度
剛插管 或不知道病人情況時候
先給100%支持
短時間的高濃度氧氣對身體不會有太大傷害
但用太久的話 會氧氣中毒
所以如果病人情況允許
會希望控制再50%以下

PEEP呼吸末正壓
通常設定5
一般來說 一個呼吸循環結束後
到下一個循環開啟前
呼吸道的壓力會歸零
這樣會使部分肺泡塌陷
給予呼吸末正壓的好處主要有兩個
第一 能夠讓呼吸道持續處在正壓狀態
減少肺泡的塌陷 增加氧合
第二 因為減少肺泡塌陷後再重新打開
所以也會減少肺部發炎的情形
對ARDS的病人特別有幫助

決定以上這些東西後
我們的呼吸器order就會長得像這樣
AC 14
TV 550
FiO2 50%
PEEP 5

會開order後
你當然也要會看呼吸器螢幕顯示的畫面
通常會出現三條線

分別是flow氣流P壓力V容積

同時機器的上面或下面會顯示我們剛剛設定的參數
AC16 TV550 FiO250% P5
相信你信再已經知道這些數字代表什麼

畫面中總共顯示三個呼吸循環
前面兩個是病人自己啟動的循環

可以看到呼吸循環開始時
病人吸氣造成呼吸道的壓力降低
機器感應到之後
就打進設定好的氣體量 550
過程中流速穩定 壓力慢慢上升

當達到設定的550時
壓力開始下降
氣流方向改變
可以想成病人再吐氣或者機器把空氣吸出來

壓力一直下降
但不會回到零的基準線
因為我們有設PEEP為5

第二個呼吸循環跟第一個是一樣的
但第三個則不同
你有發現他們差異嗎?

第三個循環是由呼吸器啟動
因為病人沒有自己呼吸
所以啟動時的壓力不會下降就直接上去了
這就是我們分辨一個呼吸循環是由病人發起還是機器發起的方法

前面有提到 Volume control是最常用的模式
但缺點是壓力可能會太高
如果超過設定的壓力限制 會有警報告知我們
要處理壓力警報前
你要先知道 peak Pressure跟plateau pressure之間的差異

Peak pressure是打氣時 要對抗呼吸道的阻力所產生的壓力

plateau pressure是當我們吸完一口氣憋住
這時候為了對抗肺的順應性
讓肺不要把空氣擠出來的壓力
產生的壓力就是plateau pressure

右圖中 藍色線為壓力
紅色為氣流流動情況
數字1跟2是一次呼吸循環
中間沒有憋氣
2的尖端就是peak Pressure
對抗我們吸氣時的呼吸道阻力
接著看 數字4一樣是吸氣造成的peak pressure
這時候憋住氣
可以注意到紅色線上的5
這時候沒有氣流流動
再看藍色線上的5
壓力呈現一個定值
這個壓力值就是plateau pressure
用來對抗肺的順應性

那 當遇到Volume control的問題
也就是壓力爆表時
你就要分辨是peak pressure上升
還是plateau pressure上升造成的

藍色是peak pressure上升時的壓力圖
可以看到peak跟plateau差距超過5mmHg

紅色是plateau pressure上升的壓力圖
因為plateau pressure很高
靠的跟peak pressure很近
所以幾乎看不到往下掉的陡坡

從機器顯示的圖形確定是哪種原因造成的壓力上升後
接著了解背後的原因

Peak pressure上升是airway的阻力太大造成
可能原因有
氣管痙攣 分泌物太多 痰卡住
或者氣管內管塞住

Plateau pressure上升跟lung的compliance變差有關
可能原因有
氣胸 肺水腫 ARDS 肺炎

隨著病人的病情變化
你需要參考病人的ABG調整參數
所以下一步需要知道
參數如何影響病人的ABG
用我們剛剛設定好的參數為例子

前面兩項 呼吸速率跟潮氣容積
主要跟病人血中的二氧化碳濃度有關

因為二氧化碳濃度跟通氣量有關
通氣量不足會造成CO2 retention
而每分鐘的通氣量就是拿呼吸速率乘以潮氣容積

要增加通氣量 可以調高呼吸速率
但要注意人體正常有生理性跟病理性的dead space
也就是不會進行氧氣交換的地方
所以增加換氣速率效果不會有增加潮氣容積來的好

你當然也可以調高增加一次打進去的氣體量
但臨床上要小心兩類的病人
第一種 COPD的病人有呼吸道阻塞的問題
打進去的氣
有可能還沒吐完就下一個循環就開始
病人的肺就累積越來越多氣
第二種 ARDS的病人
ARDS的肺處在發炎浸潤的狀態
肺泡過度的收縮與擴張會加劇發炎的情形

再來看影響氧氣濃度的參數
FiO2應該很好理解
給越高的氧氣濃度
動脈血氧當然會上升

但如果不是急性期短期使用
會希望可以把FiO2調到50%以下
防止氧氣對人體造成的傷害
調整FiO2可以用
rule of 7的公式計算調降的%數

另一個影響血氧濃的參數是PEEP
調高呼吸末正壓 可以打開更多肺泡
增加氣體交換的時間
要注意的是
增加PEEP同時會增加胸內壓
進而使胸腔內的器官壓力上升
當右心房的壓力跟著上升時
靜脈的血就回不到心臟
回心血變少 preload下降
接著血壓掉就精彩囉
不過在一些特殊的情況
像是急性心臟衰竭造成的肺水腫
如果調高PEEP 除了可以改善病人的血氧
同時可以降低preload 藉以降低心臟的負擔